Tumore della pelle: immunoterapia e target therapy

Chicago. In Italia in 5 anni i casi di melanoma sono aumentati del 34%: nel 2017 ne sono stati stimati 14mila, erano 10.400 nel 2013. Nel trattamento di questo tumore della pelle l’arrivo dell’immunoterapia e della target therapy ha rappresentato una vera e propria rivoluzione, passando dal 25% dei pazienti vivi a un anno dalla diagnosi (con una sopravvivenza media per la malattia avanzata di 6-9 mesi) all’attuale 70%. Con chiari vantaggi a lungo termine, visto che oggi circa il 50% dei pazienti è vivo dopo un decennio. La ricerca si concentra sulle prospettive importanti offerte dalle combinazioni delle nuove terapie e proprio un italiano, il prof. Paolo Ascierto, direttore dell’Unità di Oncologia Melanoma, Immunoterapia Oncologica e Terapie Innovative dell’Istituto Nazionale Tumori Fondazione ‘G. Pascale’ di Napoli, è chair della sessione educazionale dedicata a queste strategie di trattamento al 54° Congresso dell’American Society of Clinical Oncology (ASCO) di Chicago. “Il melanoma registra un aumento superiore negli uomini rispetto alle donne – spiega il prof. Ascierto -. L’Italia ha guidato le sperimentazioni in questo campo che hanno portato all’approvazione nel 2011 del primo farmaco immuno-oncologico, ipilimumab, che ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza a lungo termine nel melanoma in fase avanzata. Oggi i nostri sforzi mirano a consentire anche al restante 50% dei pazienti con malattia metastatica, che non rispondono alle nuove terapie, di vivere più a lungo”. In questa direzione va uno studio di fase II che ha coinvolto pazienti che non rispondono all’immunoterapia (in particolare agli anticorpi anti PD-1). Uno dei meccanismi noti di resistenza è rappresentato da un enzima, IDO, prodotto all’interno delle masse tumorali dalle cellule malate e dai linfociti. Epacadostat è in grado di neutralizzare questo enzima che blocca l’attività del sistema immunitario. In realtà lo studio di fase III, che ha analizzato questa associazione, si è rivelato negativo, nonostante le alte aspettative. Probabilmente l’uso di nuovi biomarcatori in futuro ci permetterà di capire come utilizzare meglio questa opzione terapeutica”.
Si stanno aprendo prospettive importanti anche sulle triple combinazioni di terapie mirate e immunoterapia. Queste strategie cercano di combinare l’effetto immediato delle molecole a bersaglio molecolare con l’effetto prolungato dell’immunoterapia. Va inoltre considerato che circa il 50% dei pazienti con melanoma è portatore della mutazione di un gene, BRAF V600, che può essere trattata efficacemente con terapie target, gli inibitori di BRAF o MEK. “La combinazione del BRAF inibitore encorafenib con il MEK-inibitore binimetinib potrebbe essere un’ulteriore combinazione promettente per i pazienti con BRAF mutato – evidenzia il prof. Ascierto -. All’ASCO sono infatti presentati i risultati dello studio di fase III COLUMBUS su questa popolazione di pazienti. Il trattamento con l’associazione delle due molecole mirate ha evidenziato una sopravvivenza globale mediana di 33,6 mesi rispetto ai 16,9 mesi con vemurafenib in monoterapia”.
E grazie all’immunoterapia si aprono nuove prospettive nella terapia adiuvante del melanoma, cioè dopo l’intervento proprio per ridurre il rischio di recidiva. A Chicago sono presentati i risultati aggiornati a 24 mesi dello studio CheckMate -238 che dimostrano che il trattamento precoce con l’immunoterapia può determinare benefici a lungo termine nei pazienti colpiti da questo tumore della pelle. “Il trattamento con nivolumab – conclude il prof. Ascierto – ha evidenziato un notevole miglioramento dei tassi di sopravvivenza libera da recidiva rispetto a ipilimumab, la prima molecola immuno-oncologica approvata. Questo significa che sempre meno pazienti svilupperanno metastasi”.

Tumore della pelle

Il microscopio confocale a scansione laser rappresenta un progresso importante per l’analisi non-invasiva, rapida e sicura di tessuti sospetti. Attraverso questo procedimento si possono raffigurare in orizzontale, strato per strato, gli strati della pelle del reticolo epidermico fino allo strato più alto. Per ottenere le immagini confocali, viene inviato un raggio laser nel vicino campo ad infrarossi (830 nm) attraverso un inserimento ottico e un beam-splitter sulla parte della pelle da esaminare. In tal modo si ottiene una biopsia ottica in tempo reale. Con questa variante diagnostica dell’immagine, si può giudicare la pelle dai tessuti vivi senza prove patologiche. Tramite la tecnica di conferimento dell‘immagine, l’analisi degli strati della pelle raffigurati in soluzione cellulare bianco e nero, si possono perfino evitare biopsie non necessarie, in quanto sullo schermo i tessuti malati si distinguono chiaramente da quelli sani. Inoltre, grazie al breve spazio di tempo che intercorre con l’emissione del referto, si accorcia il tempo di attesa dei risultati – il paziente e colui che effettua il trattamento beneficiano quindi entrambi in egual misura di questo metodo. Con gli apparecchi VivaScope® è anche possibile l’individuazione di forme tumorali della pelle quali non-melanomi (tumore bianco della pelle e le sue forme primarie). I carcinomi a cellule basali, spinaliomi e cheratosi attinica possono quindi essere individuati in maniera non invasiva ed in breve tempo. Le caratteristiche nell’immagine confocale sono, ad esempio, cellule basali con nucleo monomorfo, scuro ed allungato, forma variegata delle cellule ed infiltrazioni infiammatorie.  Dopo la diagnosi ed il trattamento, tramite il microscopio a scansione laser, si possono osservare in vivo in ogni momento le lesioni e le ferite. Gli apparecchi memorizzano la registrazione dell‘analisi, quindi si può effettuare continuativamente il monitoraggio di una manifestazione dubbia della pelle o di una ferita dopo l’asportazione della lesione. La pelle sana, danneggiata o infiammata è chiaramente circoscritta e delimitata. Tra le altre cose si individuano formazioni di coagulo di fibrina e di tessuto necrotico.